关于下发《岳阳市社会基本医疗、生育保险
管理办法实施细则》的通知
各县（市）区人力资源和社会保障局、财政局：
根据《岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法》（岳政发[2012]15号）文件要求，市人力资源和社会保障局会同市财政局制定了《岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法实施细则》，现将《岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法实施细则》（附后）下发你们，请遵照执行。
附件:《岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法实施细则》
岳阳市人力资源和社会保障局 岳阳市财政局
二〇一二年十二月二十七日
（此页无正文）
岳阳市人力资源和社会保障局办公室 2012年12月27日印发
（共印50份）
岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法
实施细则
第一条为贯彻实施《岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法》（岳政发[2012]15号，下简称《办法》），制定本实施细则。
第二条《办法》中的 “民办非企业单位”是指民办非生产经营性质的社会服务性单位。“城镇个体经济组织”是指雇工在7人以下的个体工商户。
等待期是指缴费之日至享受待遇之间的时间；断保期是指欠费之日至补缴之间的时间。
第三条参加职工基本医疗保险，须提供下列资料：
（一）行政机关、企事业单位
1、工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证、法定代表人身份证、参保人工资表。
2、本单位上年度《劳动情况》报表（国家统计局I102－1表）。
3、参保人（含退休人员）名册。
4、劳动合同或人员编制通知单。
（二）城镇个体经济组织：
1、工商营业执照。
2、本单位从业人员工资发放表。
3、参保人名册、《劳动合同》和身份证。
第四条参加灵活就业人员基本医疗保险，须提供下列资料：
1、新参保人凭本人身份证、统筹区域内户口本参保。
2、原国有、集体企业解除劳动关系的职工，凭本人身份证和《解除劳动关系及领取一次性安置费审批表》参保。
第五条参加城镇居民基本医疗保险须提供以下资料：
1、新参保人凭户口本或有效居住证明，本人身份证参保。
2、在校学生由所在学校负责统一办理。
3、续保人员凭参保手册或社会保障卡（医保IC卡）参保。
第六条参保单位的医疗保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记手续。未及时办理变更手续造成的后果由参保单位承担。
第七条医疗、生育保险缴费工资总额构成以国家统计局（1990）1号及国家统计局（1994）37号文件规定为准。
第八条参保人实发工资低于档案工资的，按档案工资计算缴费基数，但不得低于本市上年度职工年平均工资总额的60%。
第九条参保单位应每月按时足额缴纳医疗、生育保险费，个人缴纳部分由单位代扣代缴，每月16日后由医保经办机构委托指定银行办理托收，或由单位直接向医保经办机构缴纳。
第十条新参保单位办理参保手续时，应预缴一个月的医疗、生育保险金。
第十一条单位参加职工基本医疗保险，且已办理退休手续并达到缴费年限的参保人不再缴纳基本医疗、生育保险费，需缴纳大病医疗互助费，缴纳标准为120元/人年。
第十二条参加公务员医疗补助的财政全额拨款单位，其补充医疗保险费由同级财政按核定单位上年度职工工资总额的4%预算。
参加补充医疗保险的参保单位，其补充医疗保险费按上年度职工工资总额的4%缴纳，待遇参照公务员医疗补助。
第十三条参加城镇居民医疗保险的“三无人员”是指：无劳动能力；无生活来源；无法定赡养人、抚养人、扶养人或赡养人、抚养人、扶养人没有赡养、抚养、扶养能力的人员。其个人缴费部分由政府补贴。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人个人缴费部分由政府给予适当补助。
第十四条参保单位当月未缴纳或未足额缴纳基本医疗生育保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付该单位参保人医疗保险费用。
参保人未按时足额缴纳医疗、生育保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付基本医疗、生育保险待遇。
《办法》规定的等待期，单位自缴(补交)费用之日的下月起开始享受，个人自缴(补交)费用之日起60天后开始享受，断保期和等待期内发生的医疗费用，属于单位职工的由参保单位负责，个人缴费的由个人负责。
第十五条参保单位发生人员变动时，需在次月的15日前到医保经办机构办理异动手续，因未及时办理异动产生的医疗费用，医保基金不予支付，已建账目不予核销。
第十六条在本市各县（市）区办理医疗生育保险关系转移时，需持原参保地医保经办机构开具的医疗生育保险关系转出单，到现参保地办理转入手续，其职工、灵活就业的基本医疗保险缴费年限予以认定。
流动就业人员医疗生育保险关系跨省转移的，须由转出地医保经办机构提供相关参保证明。其职工、灵活就业医疗生育保险的缴费年限予以认定。
第十七条符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以按规定转换不同的基本医疗保险险种。
（一）职工、灵活就业人员基本医疗保险转为其它基本医疗保险时，自办理之日起享受相应险种待遇。原职工、灵活就业缴费年限保留，重新转入职工、灵活就业基本医疗保险时可累计计算。
（二）其它基本医疗保险转职工、灵活就业人员基本医疗保险时，自办理之日起60天后享受职工基本医疗保险、灵活就业基本医疗保险待遇，等待期仍可享受原险种待遇。
（三） 原按上年度全市职工社会平均工资的6.5%缴费的灵活就业人员转为职工医疗保险的，须按9.7%补缴其差额费用。自补缴之日下月起按所处年龄段划拨个人账户。
（四）参加城镇居民基本医疗保险的年限不计职工基本医疗保险缴费年限。
第十八条国有集体企业破产、改制、解散、一次性安置等原因，与参保单位解除劳动关系且已达到或超过法定退休条件的，以缴费日上年度社会平均工资为基数按9.7%或6.5%的比例一次性补缴十年基本医疗保险费和大病医疗互助费后，按9.7%补缴的退休后享受城镇职工医疗保险待遇,按6.5%补缴的,退休后享受灵活就业人员医疗保险待遇。自缴费之日起60日后享受相应医疗保险待遇，等待期间的医疗费用医疗保险基金不予支付。
第十九条无雇工的个体工商户、未在参保单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，以上年度社会平均工资为基数缴纳全年基本医疗保险费和大病医疗互助费，自缴费之日起60日后享受职工医保待遇，并划拨个人账户，等待期间的医疗费用医保基金不予支付。
第二十条失业人员在领取失业保险金期间参加职工基本医疗、生育保险，享受基本医疗、生育保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗、生育保险费、大病医疗互助费从失业保险基金中支付，个人不缴费。
第二十一条在职职工年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性确定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。退休人员自退休的下月起执行退休人员个人账户划拨标准。
第二十二条参保人出生年月的时间确定，应根据《关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》（劳部发【1999】8号）文件精神，实行公民身份证号码与职工档案相结合的办法，当本人身份证号码与档案记载的出生时间不一致时，以本人档案最先记载的出生时间为准。
第二十三条职工和灵活就业人员享受医保退休待遇的条件为：达到法定退休年龄（男年满60周岁、女年满50周岁、女干部年满55周岁）、累计最低缴费年限男满30年，女满25年。计算累计缴费年限时，可包括视同缴费年限，但其医疗保险实际缴费年限最低应满10年。
达到退休年龄，未达到前款规定的缴费年限的，须按政策进行补缴后，方可享受相应医保退休待遇。未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费至最低缴费年限。
第二十四条建立基本医疗保险基金的预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。
第二十五条个人账户按中国人民银行同期活期存款利率记息，用于支付个人自付医疗费用。住院和特殊病种门诊结算时其个人自付部分由社会保险卡（医保IC卡）先行支付，不足部分由个人现金支付。
城镇职工基本医疗保险个人账户禁止支付非医药类商品费用。
第二十六条职工与城镇居民医疗保险，均实行“疾病种类、诊疗项目、医疗服务设施、药品与材料”的目录管理制度。目录制定及报销比例按国家与湖南省相关政策执行。不得自行增删目录或者调整目录中自付比例，省级联网结算定点医院的自制药品经市人社局统一上报省人社厅批准后，只限本医院使用。
第二十七条城镇职工、灵活就业人员在一个医保年度内，超过统筹基金最高结算标准的医疗费用由大病医疗互助费支付，大病医疗互助费结算金额的上限为15万元，其中个人支付10%，大病医疗互助费支付90%。
第二十八条统筹基金起付标准（起付线）按以下规定执行：
（一）城镇职工基本医疗保险一个医保年度内第一次住院的起付标准为：三级医院850元、二级医院700元、一级医院（含社区卫生服务中心）200元。第二次（含以上）住院的起付标准均为：二级以上医院400元、一级医院（社区卫生服务中心）200元。转外住院起付标准不计次数，每次均为850元。
（二）城镇居民基本医疗保险住院的起付标准为：三级医院600元、二级医院400元、一级医院（含社区卫生服务中心）200元。转外住院起付标准均为600元。
第二十九条统筹基金最高结算标准为一个医保年度内，个人累计进入统筹基金结算的最高限额，实行分段结算。各段内统筹基金和个人按以下比例分担：
一个医保年度内城镇职工统筹基金最高结算限额为5.5万元，个人自付比例分段标准：1万元以内（含1万元）个人自付12%，1～3万元以内（含3万元）个人自付10%，3～5.5万元以内（含5.5万元）个人自付8%。退休人员按上述自付比例的65%负担。
第三十条职工与居民特殊病种门诊，其病种类型和结算方式另行规定。
第三十一条参保人经审批转往省内异地联网结算定点医院住院治疗的，应当向定点医院出示《转诊转院审批表》、《转诊转院介绍信》、医保IC卡，出院时凭医保IC卡实行联网实时结算。转往省内非异地联网结算定点医院或省外医院住院治疗的，其住院医疗费用由个人先行垫付，凭医疗费用有效发票、出院诊断书、明细清单、《转诊转院审批表》、《转诊转院介绍信》到参保地医保经办机构按基本医疗保险政策报销。
参保人在异地急诊住院，须在入院后48小时内由单位经办人或参保人家属向参保地医保经办机构报备，报备的内容包括入院时间、所住医院名称、入院诊断、住院科室及联系电话、主管医生姓名等。
第三十二条参保人长期异地工作或居住，可申请办理异地安置（工作）手续，并填写《异地安置（工作）登记表》，在安置地选择一至三家医保定点医院作为就医定点医院，原则上应选择省内异地联网结算定点医院。在选择就医定点医院住院的，其医疗费用按参保地定点医院住院政策报销；在非选择就医定点医院住院的，其医疗费用个人自付比例与转外诊治人员相同；异地安置期间在参保地定点医院住院的，其医疗费用个人自付比例与转外诊治人员相同。
参保人异地安置（工作）期间可申请将个人帐户余额提现。经审核批准后，医保经办机构将参保人医保个人帐户余额转至本人银行帐户，转帐业务一年办理一次。
异地安置（工作）人员返回统筹地区工作或居住时，应及时办理异地安置（工作）注销手续。
异地安置（工作）人员住院时，需向参保地医保经办机构报备，报备内容与异地急诊住院相同。
城镇居民不办理异地安置；灵活就业未退休人员不办理异地安置。
第三十三条城镇居民基本医疗保险门诊统筹按以下规定执行：
（一）城镇居民实行门诊统筹。居民在所属的社区卫生服务中心享受门诊统筹，由社区卫生服务中心对就医信息进行实时录入，并按系统结算单收取参保人自付部分费用。对不属于本社区卫生服务中心范围的居民就医、不能在本社区享受门诊统筹待遇的，社区卫生服务中心要做好解释工作。
（二）城镇居民门诊统筹标准：居民门诊统筹起付额为每次10元，一个参保年度内发生的符合规定的门诊统筹费用最高支付限额为400元，最高支付限额内的门诊医疗费用支付比例为50%。超出部分由参保居民个人负担。
第三十四条生育保险待遇按以下规定执行：
（一）参保人连续缴费满10个月以上（含10个月）的，方可享受生育保险待遇，补缴的不享受。
（二）新生儿的医疗费用不列入生育保险医疗费用中支付。
（三）生育并发症、计划生育手术及并发症所产生的医疗费用可纳入生育保险按病种报销。
第三十五条参加城镇居民医疗保险、符合计划生育政策的育龄妇女，支付产前检查费500元/产妇；支付平产费用1200元/产妇；支付剖宫产费用1800元/产妇。
参加职工生育保险、符合生育政策的育龄妇女，支付产前检查费800元/产妇；生育医疗住院费用按生育病种报销；门诊计生手术费按病种报销。
第三十六条参加职工基本医疗保险，符合规定的女职工生育或终止妊娠后，在国家法定产假和奖励产假期间内由发放工资变更为享受生育津贴，每日津贴标准为上年度本单位职工月平均缴费工资除以30天之值。低于本人工资标准的，由用人单位补足。女职工享受生育津贴天数按以下标准计算：
（一）女职工生育，产假90天。下列情形另增加产假：
1、难产的，增加产假15天；
2、多胞胎生育的，每多生育一个孩子，增加产假15天；
3、晚育的，增加产假30天；
4、产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，增加产假30天。
（二）女职工怀孕2个月以下终止妊娠的，产假15天；怀孕2个月以上4个月以下终止妊娠的，产假30天；怀孕4个月以上终止妊娠的，产假42天。
第三十七条城镇居民基本医疗保险补偿标准按以下规定执行：
（一）最高补偿限额：未成年居民一个医保年度内最高补偿金额为8万；成年居民一个医保年度内最高补偿额度为6万。
（二）住院补偿比例：政策范围内社区服务中心统筹基金支付比例为80%；一级医院统筹基金支付比例为75%；二级医院统筹基金支付比例为65%；三级医院统筹基金支付比例为60%；
（三）未成年人（含在校学生）意外死亡的，一次性补偿金2万元。学生意外伤害门、急诊，补偿门、急诊目录内费用的50%；居民被动物咬伤，防疫门（急诊）每次补偿最高200元。
（四）居民医保年度内发生的各类补偿累计计算，标准不超过年度最高限额。
第三十八条公务员医疗补助和企业补充医疗保险，按以下标准执行：
（一）起付线按40%补助。
（二）分段自付比例按统筹第一段在职补助6%、退休补助4%；统筹第二段在职补助5%、退休补助3%；统筹第三段在职补助4%、退休补助2%。乙类药特检特治，在职补助30%、退休补助50%。
（三）大病互助段，在职补助6%、退休补助7%。超出范围的医疗费用由个人全额自付。
第三十九条一个医保年度内，个人医保费用实行累计计算，累计计算额为住院医疗费用中扣除起付线、全自付、部分自付和特殊病种门诊定额内的费用。
第四十条其他人员的医疗、生育保险待遇
(一) 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
(二) 革命伤残军人、参战涉核人员可自行选择参保方式，并享受相应参保待遇，其优待部分由民政部门协调管理。
(三) 符合医疗照顾人员条件的劳模、专家等人员在医疗、生育保险范围之外的特殊医疗费用，仍由原管理单位负责，按有关规定执行，统筹基金不予负担。
第四十一条定点医院、定点门诊和协议零售药店使用全市统一的医疗保险信息系统与各医保经办机构联接，实行网络管理。有内部管理系统的，其内部管理系统应与市医疗保险信息系统以数据接口形式联接。各定点医院、定点门诊、协议零售药店凭参保人社会保险卡（医保IC卡）提供就医及购药服务，信息实时传输到所属医保经办机构。
各医保经办机构通过市级管理平台与全省医疗保险信息系统联接并实现全省异地就医联网结算。
第四十二条县（市）医保经办机构与本县（市）定点医院签订《医疗服务协议》，市本级及市辖各区由市医保处统一签订。跨县（市）、区住院使用医疗保险信息系统进行异地就医联网结算。
各医保经办机构与定点医院所签订的《医疗服务协议》，应约定双方权利、义务、结算方式、管理办法与处罚措施。市医保处负责工作指导与检查考核。
第四十三条 《岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法》及本实施细则实施后，原政策与《办法》和本文件不一致的，按《办法》和本文件执行，以后政策调整，按新政策执行。
第四十四条本实施细则自2013年1月1日起施行。
二〇一二年十二月
